병원비 많이 썼다면 필독 2026년 본인부담상한제 환급금 조회 및 신청 (평균 130만 원)


"작년에 어머니 무릎 수술비로 500만 원을 썼는데, 뉴스에서 병원비를 돌려준다는 소리를 듣고 혹시나 해서 검색했어요." 47세 회사원 이민호씨는 지난해 연로하신 어머니의 무릎 인공관절 수술비와 재활 치료비로 가계 경제에 큰 부담을 느꼈습니다. 그러다 우연히 직장 동료에게서 "본인부담상한제로 병원비를 돌려받을 수 있다"는 얘기를 듣고 반신반의하며 알아보게 됐죠.

아픈 것도 서러운데 병원비 걱정까지 해야 하는 현실, 국가가 돌려주는 돈은 1원도 놓치지 말고 챙겨야 합니다. 본인부담상한제는 보너스가 아니라, 국가가 보장하는 의료 안전망입니다. 소득이 적을수록 더 적은 병원비만 내도 되도록 설계된 소득 재분배 시스템이죠. 2026년 기준 환급 대상자 1인당 평균 환급액은 약 130만 원에 달합니다. 지금부터 The건강보험 앱을 켜서 따라 할 수 있는 실전 가이드를 알려드리겠습니다.

병원비, 쓴 만큼 돌려받는다? 본인부담상한제란

연간 본인부담금 총액이 '상한액'을 넘으면 환급

"제도 이름부터 어렵네요. 간단히 설명하면 뭔가요?" 본인부담상한제는 1년 동안(1월 1일~12월 31일) 건강보험 진료를 받으면서 내가 낸 본인부담금이 소득 수준에 따라 정해진 상한액을 초과하면, 그 초과분을 국민건강보험공단이 돌려주는 제도입니다. 쉽게 말해 병원비 천장(Cap)을 정해놓고, 그 이상은 국가가 대신 내준다는 겁니다.

건강보험공단의 지급 규정에 따르면 본인부담상한액은 가입자의 건강보험료 납부액을 기준으로 소득 분위(1~10분위)를 나눠 차등 적용합니다. 소득이 낮을수록 상한액이 낮아 더 많은 환급을 받을 수 있습니다.

소득분위 월 건강보험료 (직장가입자 기준) 2026년 연간 상한액 예시: 연간 병원비 500만 원 시 환급액
1분위 (하위 10%) 약 2만 8천 원 이하 87만 원 413만 원 환급
2분위 약 2만 8천~5만 원 109만 원 391만 원 환급
3분위 약 5만~7만 5천 원 145만 원 355만 원 환급
4분위 약 7만 5천~10만 원 191만 원 309만 원 환급
5분위 약 10만~13만 원 246만 원 254만 원 환급
6분위 약 13만~17만 원 302만 원 198만 원 환급
7분위 약 17만~22만 원 377만 원 123만 원 환급
8분위 약 22만~29만 원 471만 원 29만 원 환급
9분위 (상위 10~20%) 약 29만~40만 원 581만 원 환급 없음
10분위 (상위 10%) 약 40만 원 이상 808만 원 환급 없음

표를 보시면 알겠지만, 같은 500만 원을 썼어도 소득 1분위는 413만 원을 돌려받고, 8분위는 29만 원만 받습니다. 9~10분위는 아예 환급 대상이 아니죠. 이게 바로 소득 재분배 시스템입니다. 저소득층일수록 의료비 부담을 국가가 더 많이 덜어주는 구조입니다.

여기서 중요한 포인트가 있습니다. '건강보험 급여 항목'에서 낸 본인부담금만 계산한다는 겁니다. 비급여는 포함되지 않습니다. 나중에 자세히 설명하겠지만, 상급병실료, 임플란트, 도수치료 등 비급여 항목은 아무리 많이 써도 환급 대상이 아닙니다.

제외 대상: 비급여, 선별급여, 임플란트 등

"모든 병원비가 다 된다"는 오해를 바로잡아야 합니다. 본인부담상한제는 건강보험 급여 항목만 해당됩니다. 병원 영수증을 보면 '급여'와 '비급여'가 구분되어 있는데, 비급여는 아예 계산에서 제외됩니다.

본인부담상한제에 포함되는 항목 (○)

  • 진찰료, 검사비, 수술비, 입원료(일반병실), 식대, 처치료, 약제비 중 급여 항목
  • MRI, CT 등 건강보험이 적용되는 검사
  • 항암제, 표적치료제 등 급여로 인정되는 약제
  • 일반 수술 및 시술 (급여 인정 범위 내)

본인부담상한제에서 제외되는 항목 (✕)

  • 비급여: 상급병실료 차액, 간병비, 선택진료비, 제증명료, 영양제 주사
  • 선별급여: 본인부담률 50~90%인 항목 (일부 MRI, PET-CT, 로봇수술 등)
  • 임플란트: 만 65세 이상 2개까지만 급여, 나머지는 비급여
  • 도수치료·체외충격파: 급여 인정 횟수 초과분은 비급여
  • 한방 진료: 추나요법 등 일부만 급여, 대부분 비급여
  • 미용 목적 진료: 쌍꺼풀 수술, 보톡스, 필러 등

특히 선별급여가 헷갈립니다. 선별급여는 급여와 비급여 사이에 있는 항목입니다. 경제성이나 치료 효과성이 불확실해 추가 근거가 필요하거나, 경제성이 낮아도 잠재적 건강 이득이 있는 의료행위를 본인부담률 50~90%로 급여권에 진입시킨 제도입니다. 문제는 선별급여도 본인부담상한제에서 제외된다는 겁니다.

예를 들어 어깨 MRI를 찍었는데 본인부담률이 80%였다면, 이건 선별급여입니다. 100만 원 검사에 80만 원을 냈어도 이 80만 원은 상한제 계산에 포함되지 않습니다. 반면 뇌 MRI처럼 본인부담률이 20%인 일반 급여라면 계산에 포함됩니다.

실제 수령 사례들을 분석해보면, "작년에 병원비 1,000만 원 썼는데 환급액이 50만 원밖에 안 나왔다"는 사람들이 많습니다. 알고 보면 1,000만 원 중 700만 원이 비급여·선별급여였던 겁니다. 실제로 급여 항목은 300만 원이었고, 상한액이 250만 원이라 50만 원만 환급된 거죠.

1분 컷! 모바일 앱으로 숨은 환급금 조회하기

앱 설치 및 간편 인증 로그인

"공단에서 우편으로 안내문을 보내준다던데, 기다려야 하나요?" 기다릴 필요 없습니다. 통계에 따르면 환급 대상자의 약 30%가 안내문을 받지 못하거나 스팸으로 오인하여 신청을 누락한다고 합니다. 앱에서 직접 조회하는 것이 가장 확실합니다.

The건강보험 앱 설치 3단계 (소요 시간: 5분)

1단계: 앱 다운로드

  • 안드로이드: 구글 플레이스토어에서 'The건강보험' 검색
  • iOS: 애플 앱스토어에서 'The건강보험' 검색
  • 정식 명칭은 'The건강보험'이며, 국민건강보험공단 공식 앱입니다

2단계: 간편 로그인

  • 앱 실행 후 '로그인' 버튼 터치
  • 간편 인증 선택: 카카오톡, 네이버, PASS, 금융인증서 중 선택
  • 가장 빠른 방법은 카카오톡 인증 (카톡만 깔려 있으면 10초 완료)
  • 인증서가 없어도 휴대폰 본인인증으로 가능

3단계: 본인 확인 완료

  • 주민등록번호 뒷자리 입력 (최초 1회만)
  • 본인 정보 확인 (이름, 생년월일, 건강보험 가입 상태)
  • 로그인 완료

로그인까지 완료했으면 이제 환급금을 조회할 차례입니다. 메뉴 구조를 정확히 알아야 헤매지 않습니다.

'미지급 환급금' 메뉴 확인 및 계좌 신청 절차

"앱을 깔았는데 환급금이 어디 있는지 모르겠어요." 메뉴 구조를 정확히 알려드리겠습니다. The건강보험 앱 내 조회 경로는 [전체메뉴] > [민원여기요] > [환급금 조회/신청] 순서입니다.

환급금 조회 5단계 (소요 시간: 1분)

1단계: 전체 메뉴 진입

  • 앱 하단의 '전체 메뉴' 또는 '메뉴' 아이콘(≡) 터치

2단계: 민원여기요 선택

  • 메뉴 상단에 '민원여기요' 카테고리 터치
  • 각종 민원 서비스 목록이 펼쳐집니다

3단계: 환급금 조회/신청

  • '조회' 섹션 아래 '환급금 조회/신청' 메뉴 터치
  • 본인의 미지급 환급금 내역이 즉시 조회됩니다

4단계: 환급금 확인

  • 화면에 "환급 대상 금액: ○○○만 원"이 표시됩니다
  • 환급 사유도 함께 나옵니다 (예: 2025년 본인부담상한제 환급금)
  • 만약 "미지급 환급금이 없습니다"라고 뜨면 대상이 아니거나 이미 수령 완료입니다

5단계: 계좌 등록 및 신청

  • '지급 신청하기' 버튼 터치
  • 본인 명의 계좌 입력 (은행, 계좌번호)
  • 신청 완료 → 영업일 기준 3~5일 내 입금

여기서 중요한 팁 하나. 계좌는 반드시 본인 명의여야 합니다. 신청 시 가장 유의할 점은 가족 계좌로 받으려 하는 경우입니다. 본인 명의 계좌가 아닌 가족 계좌로 수령하려면 가족관계증명서와 위임장이 추가로 필요하여 절차가 복잡해지므로, 가급적 본인 계좌를 등록하는 것이 빠릅니다.

PC로 조회하고 싶다면 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr)에 접속해서 공동인증서로 로그인 후 [민원서비스] > [환급금] 메뉴로 들어가면 됩니다. 방법은 비슷하지만 모바일 앱이 훨씬 간편합니다.

주의! 이것 모르면 손해 봅니다 (실비 보험 등)

실손 의료비 청구 시 환급금 차감 이슈

"민영 실손 보험에 가입했는데, 본인부담상한제와 중복으로 받을 수 있나요?" 이 질문이 가장 많이 들어옵니다. 결론부터 말하면 가입 시기에 따라 다릅니다. 2009년 10월 이전에 가입한 1세대 실손 보험은 중복 수령이 가능했지만, 2009년 10월 이후 가입한 2세대 이후 실손 보험은 중복 수령이 불가능합니다.

실손보험 세대 가입 시기 본인부담상한제 중복 수령 설명
1세대 실손 2009년 9월 이전 ○ 가능 실손 보험금 전액 + 본인부담상한제 환급금 모두 수령 가능
2세대 이후 실손 2009년 10월 이후 ✕ 불가 본인부담상한제 환급금은 실손 보험 청구 시 차감됨

2세대 이후 실손 보험 가입자는 어떻게 해야 할까요. 실손 보험 청구 시 본인부담상한제 환급액을 빼고 청구해야 합니다. 예를 들어 작년에 병원비 500만 원을 쓰고, 본인부담상한제로 200만 원을 환급받았다면, 실손 보험사에는 "내가 실제로 부담한 금액은 300만 원"이라고 청구해야 합니다.

만약 이걸 모르고 500만 원 전액을 실손 보험사에 청구했다가 나중에 본인부담상한제 환급금까지 받으면 어떻게 될까요. 보험 사기로 간주될 수 있습니다. 보험사는 주기적으로 건강보험공단과 정보를 교류하기 때문에 중복 수령이 적발되면 환수 조치를 당하고, 심하면 보험 계약 해지까지 될 수 있습니다.

올바른 실손 보험 청구 순서

  • 1단계: 연말 또는 이듬해 초에 본인부담상한제 환급액 확인
  • 2단계: 실손 보험 청구서 작성 시 "본인부담상한제 환급액 ○○○만 원 차감"이라고 명시
  • 3단계: 실제 본인 부담액(총 병원비 - 본인부담상한제 환급액)만 청구
  • 4단계: 보험사 심사 후 보험금 수령

의료 전문 변호사의 조언은 명확합니다. "실손 보험과 본인부담상한제는 모두 '본인 부담금'을 보상하는 제도입니다. 같은 돈을 두 번 받으면 이중 이득이므로 법적으로 허용되지 않습니다. 1세대 실손 보험은 약관상 예외로 인정되지만, 2세대 이후는 엄격히 금지됩니다."

요양병원 입원 일수(120일)에 따른 상한액 차이

"어머니가 요양병원에 6개월 입원하셨는데, 본인부담상한제 적용이 다르다던데요?" 맞습니다. 요양병원(장기요양기관)은 일반 병원과 상한액 계산이 다릅니다. 연간 120일을 기준으로 구분합니다.

입원 유형 연간 일수 상한액 적용 비고
일반 병원 입원 제한 없음 일반 상한액 (87만~808만 원) 급성기 병원
요양병원 120일 이내 120일까지 일반 상한액 입원 일수가 120일 이하면 일반 상한액 적용
요양병원 121일 이상 121일부터 별도 상한액 (일반 상한액의 2배) 장기 입원자 부담 증가

요양병원에 연간 120일을 초과해서 입원하면, 121일째부터는 상한액이 2배로 늘어납니다. 예를 들어 소득 1분위의 일반 상한액이 87만 원이라면, 요양병원 121일 이상 입원 시 상한액은 174만 원이 됩니다. 즉, 더 많은 병원비를 부담해야 환급받을 수 있다는 뜻입니다.

왜 이런 제도를 만들었을까요. 장기 입원 시 병원비가 기하급수적으로 늘어나는 걸 방지하고, 재가 요양(집에서 요양)을 유도하기 위해서입니다. 건강보험 재정도 보호하려는 목적이 있고요.

지급이 거절되는 대표적 사유 중 하나가 바로 "요양병원 장기 입원 일수를 잘못 계산한 경우"입니다. 본인은 상한액을 초과했다고 생각했는데, 알고 보니 요양병원 120일 기준을 적용해야 해서 환급 대상이 아니었던 거죠. 요양병원 입원 시 반드시 입원 일수를 체크하세요.

자주 묻는 질문

Q. 작년 병원비는 언제 신청하나요?
본인부담상한제 환급금은 매년 8~9월경에 확정됩니다. 전년도(2025년) 1월 1일~12월 31일까지의 병원비를 합산해서 계산하고, 이듬해(2026년) 8월부터 안내문을 발송합니다. 따라서 2025년 병원비는 2026년 8월 이후에 조회하고 신청할 수 있습니다. 단, 환급금 청구권은 3년간 유효합니다. 2025년 병원비는 2029년 8월까지 신청 가능하지만, 빨리 받는 게 좋겠죠.

Q. 소득분위는 어떻게 확인하나요?
The건강보험 앱 또는 국민건강보험공단 홈페이지에서 확인할 수 있습니다. 앱에서 **[전체메뉴] > [보험료 조회] > [보험료 납부 확인]**으로 들어가면 본인이 납부하는 월 건강보험료가 나옵니다. 이 금액을 위에서 제시한 표와 대조하면 몇 분위인지 알 수 있습니다. 직장가입자는 월급에서 자동 공제되는 건강보험료를, 지역가입자는 고지서에 나오는 보험료를 확인하세요.

Q. 부모님꺼 대신 조회 가능한가요?
불가능합니다. 환급금 조회와 신청은 반드시 본인이 해야 합니다. 개인정보 보호 때문이죠. 다만 부모님 명의 휴대폰이나 PC에서 부모님 공동인증서로 로그인하면 자녀가 대신 조회해드릴 수 있습니다. 또는 부모님과 함께 가까운 국민건강보험공단 지사를 방문해서 대리 신청할 수도 있습니다. 이 경우 가족관계증명서와 위임장이 필요합니다.

Q. 사전급여와 사후환급의 차이가 뭔가요?
사전급여는 같은 병원에서 진료비를 계속 내다가 연간 본인부담금이 최고 상한액(808만 원)을 넘으면, 그 이후부터는 병원이 공단에 직접 청구하고 환자에게는 받지 않는 방식입니다. 즉, 환자는 추가 부담금이 없습니다. 반면 사후환급은 여러 병원을 다녀서 합산 금액이 상한액을 넘은 경우, 다음 해 8월경 공단이 계산하여 초과분을 환자 통장으로 입금해 주는 방식입니다. 사전급여는 즉시 혜택, 사후환급은 시간이 걸린다는 차이가 있습니다.

Q. 환급금 신청 안 하면 어떻게 되나요?
3년이 지나면 청구권이 소멸되어 받을 수 없습니다. 2023년 기준 미지급 환급금이 327억 원에 달한다는 통계가 있습니다. 이 돈은 3년 후 국고로 귀속됩니다. 내 돈을 나라에 기부하는 셈이죠. 안내문이 안 왔다고 포기하지 말고, 앱으로 직접 조회해서 꼭 신청하세요.

잊지 말고 챙겨야 할 13월의 의료비 보너스

"병원비를 돌려받을 수 있다는 걸 몰랐어요. 일찍 알았더라면..." 이런 후회를 하지 않으려면 지금 당장 행동하세요. 본인부담상한제는 신청하지 않으면 아무도 대신 챙겨주지 않습니다. 공단에서 안내문을 보낸다고 하지만, 우편물은 분실되기 쉽고 스팸으로 오인하기도 합니다.

실제 수령 사례들을 분석해보면 환급금을 받은 사람들은 이렇게 말합니다. "130만 원이 통장에 들어왔을 때 정말 깜짝 놀랐어요. 잊고 있었던 돈이라 로또 당첨된 기분이었죠." 이건 로또가 아닙니다. 내가 낸 병원비 중 초과분을 돌려받는 당연한 권리입니다.

환급금 신청 안내문(우편)을 기다리지 말고, 8~9월경 확정되는 지급 시기에 맞춰 앱으로 선제적으로 확인하고 계좌를 등록하는 적극적 수령법을 권장합니다. 특히 매년 8월 초가 되면 앱에 알림이 뜨니 놓치지 마세요.

오늘 바로 실천할 체크리스트

작년에 병원비를 많이 쓴 분이라면, 지금 당장 앱을 켜고 조회해보세요. 1분이면 됩니다. 130만 원이 기다리고 있을지도 모릅니다. 병원비 때문에 힘들었던 지난 1년, 국가가 돌려주는 돈으로 조금이나마 위로받으시길 바랍니다.

지금 바로 행동하세요

The건강보험 앱에서 환급금 조회하기 내 소득분위 및 건강보험료 확인하기 금융감독원 파인에서 실손 보험 확인하기